Wie kläre ich meinen alkoholkranken Patienten richtig auf?
1. Anknüpfungspunkt für eine Haftung des Arztes auf Schadensersatz kann zum einen der Behandlungsfehler sein, wenn dieser kausal zu einer Gesundheitsschädigung des Patienten geführt hat, und zum anderen auch die unterlassene, unvollständige oder falsche Aufklärung. Eine ordnungsgemäße Aufklärung schuldet der Arzt seinem Patienten sowohl vertraglich (§ 280 Abs. 1 BGB) wegen „Pflichtverletzung“ als auch aus unerlaubter Handlung (deliktische Haftung; §§ 823 Abs. 1, 2; 831 Abs. 1; 839 Abs. 1 BGB). Da Behandlungsfehler des Arztes oft nicht nachweisbar sind, wird im Arzthaftungsprozess vermehrt versucht, Schadensersatzansprüche auf eine nicht ordnungsgemäße Aufklärung zu stützen. Jedes ärztliche Tun mit Eingriffscharakter stellt nach gefestigter Rechtsprechung eine Körperverletzung dar, die nur mit Einwilligung des Patienten gerechtfertigt ist. Der Arzt darf den Patienten nicht ohne Einwilligung behandeln und diese ist nur dann wirksam, wenn der Patient weiß, worin er einwilligt („informed consent“). Die ordnungsgemäße Aufklärung durch den Arzt soll den Patienten in die Lage versetzen, sein Selbstbestimmungsrecht verantwortlich auszuüben, um unter Wahrung seiner Entscheidungsfreiheit wirksam in den Eingriff einwilligen zu können. Die Einwilligung nach erfolgter Aufklärung ist Rechtfertigungsgrund für die im ärztlichen Eingriff gesehene Körperverletzung. Der Patient ist kein Objekt, sondern Subjekt der Behandlung.
2. Man unterscheidet folgende Aufklärungsarten:
Befund- und Diagnoseaufklärung:
Diese Aufklärung bedeutet die Information des Patienten über den medizinischen Befund und die sich hieraus ergebenden Prognosen. Auch bei schweren Erkrankungen und negativer Prognose ist der Arzt verpflichtet, auf die Art und Bedeutung der Erkrankung hinzuweisen, wenn anders die Einwilligung des Patienten in eine mit Gefahren verbundene Untersuchungs- oder Behandlungsmaßnahme nicht zu erreichen ist. Der Arzt steht hier in einem Spannungsfeld und muss deshalb auch bedenken, dass der Patient durch die Aufklärung vor der Operation bzw. dem Eingriff nicht in „Angst und Schrecken“ versetzt werden soll. Eine schonungslose Aufklärung um jeden Preis, etwa bei infauster Prognose, kann ein Behandlungsfehler sein. Bei psychisch kranken Patienten ist eine besonders schonende Information und Beratung erforderlich.
Sicherungsaufklärung:
Als Sicherungsaufklärung oder therapeutische Aufklärung wird die Information des Patienten über ein therapiegerechtes Verhalten zur Sicherung des Heilerfolges und zur Vermeidung möglicher Selbstgefährdungen des Patienten bezeichnet. Hierunter fällt auch die Unterrichtung der nachbehandelnden Ärzte bzw. des Patienten selbst über erhobene Befunde und Zwischenfälle, auch im Hinblick auf eine Nachbehandlung: Als Beispiel sei hier die Information des Kranken bei der Verordnung von Arzneimitteln über Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder Alkohol genannt. Unabhängig von den Warnhinweisen in der Packungsbeilage ist eine Aufklärung durch den Arzt erforderlich. Mängel im Bereich der Sicherungsaufklärung sind keine Aufklärungsfehler, sondern Behandlungsfehler. Der Patient hat somit grundsätzlich den Beweis zu führen, dass ihm ein – medizinisch erforderlicher – therapeutischer Hinweis nicht erteilt wurde und es dadurch bei ihm zum Eintritt eines Schadens gekommen ist.
Risiko- oder Eingriffsaufklärung
Die Risiko – oder Eingriffsaufklärung muss dem Patienten einen Überblick über die Risiken des medizinisch indizierten und lege artis durchgeführten Eingriffs verschaffen. Gemeint sind hiermit dauerhafte oder vorübergehende nachteilige Folgen des Eingriffes, die sich auch bei Anwendung der gebotenen Sorgfalt nicht mit Sicherheit ausschließen lassen.
3. Versäumnisse bei der Aufklärung des Patienten haben zur Folge, dass dessen Einwilligung unwirksam ist. Der Arzt haftet dem Grunde nach auch dann für die nachteiligen Folgen der Behandlung, wenn er diese an sich völlig fehlerfrei und kunstgerecht durchgeführt hat.
Die Aufklärung muss grundsätzlich durch einen Arzt erfolgen und darf nicht etwa auf nichtärztliches Personal delegiert werden. Sinnvollerweise sollte derjenige Arzt aufklären, der später weiterbehandelt.
Eine ordnungsgemäße Aufklärung verlangt das Aufklärungsgespräch. Keinesfalls reicht es aus, dem Patienten einen Formularaufklärungsbogen auszuhändigen mit der Bitte, diesen durchzulesen, zu unterschreiben und wieder abzugeben. Der Bundesgerichtshof hat Vorbehalte gegen jegliche Art von Formularaufklärung. Al-lenfalls zur Vorbereitung des Aufklärungsgespräches mit dem Arzt kann ein Bogen ausgehändigt werden. Es ist dringend zu empfehlen, dem Patienten, dem ein Bogen ausgehändigt worden ist, am Ende des Gespräches Gelegenheit zu geben, Fragen zu stellen und diese Fragen und die darauf gegebenen Antworten – etwa die Aufklärung über weitere Risiken des Eingriffes- stichwortartig zu erfassen oder aber festzuhalten, dass keine Frage mehr gestellt wurde.
Die Aufklärung muss so beschaffen sein, dass sie dem Patienten als medizini-schem Laien eine allgemeine Vorstellung von der vorgesehenen Untersuchung und/oder Behandlung sowie von der Schwere des Eingriffs und der Art der Belas-tungen vermittelt. Der Arzt hat nur im „Großen und Ganzen“ aufzuklären. Eine bis ins Einzelne gehende Aufklärung ist dagegen nicht gefordert. Die Art und Weise der Aufklärung hat sich an der Dringlichkeit des Eingriffes sowie am Bildungs- und Wissensstand des Patienten zu orientieren.
Nach der Rechtsprechung ist unabhängig von der Komplikationsrate über solche Risiken aufzuklären, die mit der Eigenart des Eingriffes spezifisch zusammenhän-gen (sog. typische Risiken). Bei anderen Risiken (sog. atypischen Risiken) hängt die Aufklärung von der Komplikationsrate ab. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass auch über seltene Risiken mit einer Komplikationsdichte von weniger als 1%, ja sogar von weniger als 0,1% aufzuklären ist, wenn sie im Falle ihrer Verwirklichung das Leben des Patienten schwer belasten und trotz ihrer Seltenheit für den Eingriff spezifisch, für den Laien jedoch überraschend sind.
4. Die Aufklärung muss, abgesehen von Notfällen, so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient das Für und Wider eines Eingriffes in Ruhe abwägen kann. Der Zeitpunkt richtet sich in erster Linie nach der Befindlichkeit des Patienten, nach dessen Vor-kenntnissen und nach der Schwere und dem Häufigkeitsgrad der Eingriffsrisiken. Für normale ambulante Eingriffe kann eine Aufklärung am Tag des Eingriffs noch rechtzeitig sein. Anderes gilt für größere ambulante Operationen mit erhöhtem Risi-ko. In diesem Fall muss der Patient – wie auch bei einer stationären Unterbringung im Krankenhaus – die Möglichkeit haben, sich vor einer Entscheidung mit einer Person seines Vertrauens zu besprechen.
5. Die vorstehend geschilderten Grundsätze gelten auch für alkoholkranke Patienten. Solange der Patient physisch und psychisch in der Lage ist, einem Aufklärungsge-spräch zu folgen und eine eigenständige Entscheidung zu treffen, kann er rechtfertigend einwilligen. Die Einwilligungsfähigkeit kann z.B. durch Schmerzen soweit beeinträchtigt sein, dass der Patient nicht mehr einsichts- und willensfähig ist. Wenn dies der Fall ist, muss die Einwilligung nach vorangegangener Aufklärung von demjenigen erteilt werden, der für den Patienten zu entscheiden hat.
Ist ein Patient so stark alkoholisiert, dass er nicht mehr einsichts- und willensfähig ist, kann er nicht selbstbestimmt in die Behandlung einwilligen. Gleiches gilt bei bewusstlosen Patienten. In diesen Fällen hat der Arzt diejenigen medizinischen Maßnahmen durchzuführen, die im Interesse des Patienten zur Herstellung seiner Gesundheit erforderlich sind. Der Arzt darf nach den Grundsätzen der sog. „mutmaßlichen Einwilligung“ behandeln, wenn angenommen werden kann, dass ein verständiger Patient bei entsprechender Aufklärung in den Eingriff eingewilligt haben würde.
Für die Beurteilung des mutmaßlichen Willens des Patienten hat der Arzt frühere mündliche und schriftliche Äußerungen des Patienten ebenso zu berücksichtigen, wie seine etwaige religiöse Überzeugung und seine sonstigen persönlichen Wertvorstellungen. Wenn solche persönlichen Umstände des Patienten nicht ersichtlich sind und auch durch ein Gespräch mit ihm besonders nahe stehenden Personen nicht rechtzeitig zu erlangen sind, kann sich der Arzt am verständigen Patienten orientieren. Es ist dann in erster Linie auf die Indikation abzustellen und eine Abwägung mit der Verkürzung des Selbstbestimmungsrechtes vorzunehmen. Bei dringend indizierten Eingriffen oder bei Gefahr im Verzug ist entsprechend zu handeln, wie etwa bei den verschiedenen Formen des alkoholischen Rauschzustandes, die oft ein umgehendes ärztliches Tätigwerden erfordern.
6. Es trifft also nicht zu, wie oft von der Ärzteschaft vermutet, dass im Falle fehlender Einsichts- und Willensfähigkeit die nächsten Angehörigen des Patienten für diesen in die Behandlung einwilligen können. Dies ist nur dann der Fall, wenn sie als Betreuer bestellt sind und der ihnen übertragene Aufgabenkreis die Gesundheitsfürsorge umfasst oder wenn sie durch eine Vorsorgevollmacht in Gesundheitsangelegenheiten von dem Patienten bevollmächtigt wurden. In den Fällen, in denen ein Betreuer für einen alkoholkranken Patienten bestellt ist, hat dieser die Einwilligung nach vorausgegangener Aufklärung durch den Arzt zu erteilen. Trotzdem sollte der Patient, der nicht einwilligungsfähig ist, in den Entscheidungsprozess mit einbezogen werden. Entsprechendes gilt hinsichtlich des durch eine Vorsorgevollmacht in Gesundheitsangelegenheiten Bevollmächtigten.
Zu berücksichtigen ist, dass gem. § 1904 BGB die Einwilligung des Betreuers in ei-ne Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff der Genehmigung des Betreuungsgerichts bedarf, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute aufgrund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne die Genehmigung darf die Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist.
Für alle Fragen, Rund um das Thema Aufklärung und Aufklärungsfehler, stehen Ihnen unsere Fachanwälte für Medizinrecht, Rechtsanwalt Rudolf Günter und Rechtsanwalt Joachim Schmidt, gerne mit Rat und Tat zur Seite.
Aachen im Juli 2018
Günter, Fachanwalt für Medizinrecht
